Infarto Agudo del Miocardio con elevación de ST

Manejo del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST. Guías de actuación clínica y el mundo real

INTRODUCCIÓN

El infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) es un problema de salud pública en los países desarrollados y lo será en los países en vías de desarrollo, y actualmente afecta a más de 3.000.000 de personas cada año. Las mejoras introducidas en el manejo de estos enfermos, tanto en la estratificación de riesgo como en el tratamiento de reperfusión, el empleo de fármacos antiagregantes, las medidas de prevención secundaria, etc., han logrado reducir notablemente la morbimortalidad. Este eficaz tratamiento moderno se fundamenta en las evidencias derivadas de numerosos estudios clínicos realizados en los últimos 30 años. Las guías de actuación clínica proporcionan unas recomendaciones basadas en esa evidencia científica disponible, lo que permite contar con un documento de referencia para el diagnóstico y un mejor tratamiento de los pacientes. En el caso del IAMCEST, las últimas guías europeas y americanas publicadas cumplen esos objetivos.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIAL

1. Alivio sintomático (dolor, ansiedad, etc.). Evitar el empleo de medicación intramuscular y de antiinflamatorios no esteroideos, la administración de morfina intravenosa (I.V.) es el tratamiento de elección para aliviar el dolor, con antieméticos para mitigar náuseas y vómitos.

2. Tratamiento antiagregante. De forma muy precoz debe administrarse aspirina (150-325 mg oral o 250-500 mg I.V.) a todos los pacientes, excepto aquellos con alergia, trastornos hemorrágicos o sangrado gastrointestinal. El tratamiento antiagregante debe completarse con la administración de 300 mg de clopidogrel como dosis de carga. En nuestro medio, se administra aspirina al 83% de los pacientes y clopidogrel al 55%.

3. En pacientes con disnea o insuficiencia cardíaca debe administrarse oxígeno.

TRATAMIENTO DE REPERFUSIÓN

El punto clave del tratamiento de los pacientes con IAMCEST con menos de 12 h de evolución es restaurar el flujo coronario y reperfundir el tejido miocárdico, de forma mecánica, con angioplastia coronaria percutánea primaria (ACTPP) o farmacológica, administrando un fibrinolítico.

Incluso ese tratamiento de reperfusión debe considerarse si hay evidencias clínicas o electrocardiográficas de isquemia aunque los síntomas persistan más de 12 h.

Las últimas guías de actuación establecen una clara preferencia por el tratamiento de reperfusión mecánico, mediante angioplastia primaria, siempre y cuando sea realizable en unas circunstancias, operativas, organizativas y temporales, adecuadas.

Estrategia farmacoinvasiva

Las guías recomiendan realizar un estudio coronariográfico de forma programada precoz, en torno a las 24 h tras una fibrinolisis exitosa.

Frente a un manejo conservador, con coronariografía indicada según la demostración de isquemia tras el IAM, esta estrategia muestra una discreta reducción de la mortalidad (el 3,8 frente al 6,7%; p = 0,07) y una disminución en mortalidad e IAM a los 6 meses (el 7,4 frente al 13,2%; p < 0,01).

Además, algunos estudios han mostrado que la administración precoz de fibrinolisis con realización de ACTP en 24 h logra resultados similares a los de la ACTPP.

Esta estrategia farmacoinvasiva es diferente de la ACTP facilitada, con ACTP sistemática tras fibrinolisis, que en los estudios FINESSE y ASSENT-4 se ha demostrado inferior a la ACTPP.

En definitiva, lo fundamental es administrar el tratamiento de reperfusión y hacerlo de la forma más precoz posible. Si consideramos que en el registro GRACE cerca del 40% de los pacientes no recibían tratamiento de reperfusión, probablemente más que luchar intensamente por imponer una estrategia u otra, podemos salvar más vidas si aumentamos el número de pacientes tratados y reducimos los tiempos necesarios para hacerlo.

De forma esquemática, se debería establecer una red asistencial que permitiese realizar:

- Llegada de la ambulancia en menos de 15 min.

- Transmisión electrocardiográfica en menos de 10 min.

- Consulta telefónica electrocardiográfica en menos de 5 min.

- Llegada de la ambulancia e inicio de fibrinolisis en menos de 30 min.

- Llegada de la ambulancia e inicio de ACTPP en menos de 90 min.

Los tiempos reales, el tratamiento de reperfusión administrado, la calidad de los cuidados, los resultados clínicos, etc., deben medirse y evaluarse periódicamente, e introducir las estrategias de mejora que sean necesaria.

ACTP PRIMARIA. PROCEDIMIENTO

En otros capítulos de esta monografía se abordan con detalle el procedimiento de ACTPP, los regímenes de tratamiento fibrinolítico y los fármacos a utilizar en la fase aguda del IAMCEST.

En concordancia con lo propuesto en las guías de actuación, los procedimientos de ACTPP se han incrementado notablemente en los últimos años.  En España, el 70% de los hospitales con salas de hemodinámica realizan alertas de 24 h, lo que ha permitido pasar de 2.821 ACTPP en el año 2002 a 7.358 en 2007, con una media de165 procedimientos por millón de habitantes, si bien hay importantes diferencias entre regiones. 

En la práctica el establecimiento de un sistema de alertas de hemodinámica capaz de realizar ACTPP 24 h al día, 7 días a la semana, los 365 días del año, no resulta sencillo. Son necesarios equipos especializados, con cardiólogos intervencionistas experimentados y personal de enfermería suficientemente entrenado. Se plantean problemas económicos —sistema de retribución, etc.— y organizativos, y es necesario asumir un volumen importante de actividad urgente, así como las libranzas tras las guardias y disponer de suficiente personal para mantener la actividad en época de vacaciones, imprevistos, etc.

Además, debe contarse con un adecuado sistema de retorno de los pacientes tratados a sus hospitales de referencia para continuar allí la recuperación.

EVALUACIÓN DEL RIESGO

Tras el tratamiento inicial de reperfusión es fundamental identificar a los pacientes con más riesgo de sufrir futuros eventos y adoptar las medidas preventivas necesarias. En torno a un 10% de los pacientes sufrirán un reinfarto durante el primer año y la mortalidad tras el alta es mayor que la de la población general.

De forma resumida los pasos fundamentales serán:

1. Valoración de la función ventricular. La ecocardiografía es la técnica ideal por su disponibilidad y sencillez, que debe realizarse en las primeras 24-48 h.

2. Detección de isquemia residual. Con la recomendable realización de la coronariografía precoz, se debe haber tratado la lesión causal y se conocerá el resto de la anatomía coronaria. Si no se ha realizado el estudio angiográfico o hay dudas sobre la repercusión funcional de determinadas lesiones, será necesario estudiar mediante prueba de esfuerzo, preferentemente con imagen (ecografía de estrés, gammagrafía de perfusión o resonancia magnética [RM]). En caso de ser necesario, deberán tratarse las lesiones coronarias mediante nueva ACTP o revascularización quirúrgica. El número de pacientes que precisan tratamiento con cirugía es reducido, pero está indicada en casos de ACTP fallida, lesiones no susceptibles de ACTP, shock o complicaciones mecánicas. En caso de poder solucionarse la lesión causal de forma percutánea, debe tratarse con implante de stent convencional y, luego, realizar cirugía en condiciones de mayor estabilidad una vez superada la fase aguda.

3. Estudio de viabilidad miocárdica. La disfunción ventricular tras el infarto puede estar causada por necrosis, aturdimiento —transitorio en unas 2 semanas— o hibernación persistente hasta la revascularización. La detección de la viabilidad miocárdica puede realizarse en la mayoría de los centros mediante gammagrafía de perfusión o ecocardiograma de estrés, y en algunos, con métodos más sofisticados, como tomografía por emisión de positrones o RM.

4. Evaluación del riesgo arrítmico y prevención de la muerte súbita. El riesgo es bajo en pacientes sin arritmias y fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) > 40%, por lo que no precisan estudios específicos. Sin embargo, aquellos con disfunción ventricular izquierda y taquicardia ventricular (TV) no sostenida, insuficiencia cardiaca o TV inducible en el estudio electrofisiológico presentan un aumento del riesgo de muerte súbita.

CONCLUSIONES

Las guías de actuación nos proporcionan una herramienta valiosa para seleccionar los tratamientos más apropiados según la evidencia disponible. Al aplicarlas en la vida real, es necesario individualizar al paciente concreto y la situación del medio en que nos encontramos.

La ACTPP es el tratamiento ideal de reperfusión en el IAMCEST si lo realiza precozmente un equipo experimentado. En caso de no disponer de este procedimiento, o sufrir un retraso excesivo para su realización, una estrategia farmacoinvasiva, con administración de un agente fibrinolítico y traslado a un hospital con laboratorio de hemodinámica, es una alternativa razonable.

Una vez superada la fase aguda, completar la estratificación de riesgo e iniciar las medidas de prevención secundaria con supervisión atenta durante el seguimiento también son pasos fundamentales para lograr una adecuada recuperación de los pacientes.

http://www.revespcardiol.org/es/guia-practica-clinica-esc-el/articulo/90180910/